La endometriosis es una problematica que afecta a 76 millones de personas en el mundo y a 3 millones solo en Italia.

A pesar de su alta prevalencia, esta enfermedad sigue siendo desconocida. La obtención de un diagnóstico definitivo es a menudo larga y sigue un camino difícil lleno de malentendidos tanto en el mundo médico cuanto en el de las personas que rodean quien la padece (aproximadamente 7,4 años de vagabundeo médico).

Este retraso en el diagnóstico, debido principalmente a la tendencia natural de nuestra sociedad a subestimar el dolor femenino, aumenta la posibilidad de complicaciones, a veces graves e irreversibles. Por lo tanto, es esencial sensibilizar al público sobre esta enfermedad especialmente mujeres y chicas jóvenes.

En septiembre de 2018, la Facultad de Medicina de la Universidad de St. George (España), en colaboración con la Seattle Science Foundation (Estados Unidos), publicó una revisión de toda la literatura científica sobre este tema. A continuación encontraréis un resumen.

¿Qué es la endometriosis?

La endometriosis es la presencia de tejido endometrial en una posición anormal o ectópica (es decir, fuera de sitio). Histológicamente, la endometriosis se define como la presencia de tejidos o células endometriales fuera de la cavidad uterina; hablamos entonces de tejido endometriótico.

El tejido endometrial ectópico responde cíclicamente a la estimulación hormonal, de la misma manera que el interior de la cavidad uterina y está sujeto a crecimiento y sangrado. Al encontrarse en un callejón sin salida, se presenta una acumulación interna de sangre.

La endometriosis puede ser asintomática, pero las manifestaciones clínicas más comunes incluyen: dolor menstrual, dolor pélvico crónico, dispareunia (dolor en el momento de la relación sexual), menorragia (también conocida como hipermenorrea), disuria (trastornos miccionales) y disquesia (trastornos de defecación). La mayoría de las veces, los episodios dolorosos tienen progresivamente un efecto negativo en la calidad de vida de los pacientes.

En particular, el dolor pélvico en mujeres con endometriosis se describe como dolor antes del inicio de la menstruación y la dispareunia profunda que empeora con el flujo menstrual.

La endometriosis está presente en entre el 5 y el 10% de las mujeres en edad fértil, pero su prevalencia puede alcanzar el 35% en mujeres con infertilidad.

Factores de riesgo y causas

Los factores de riesgo identificados como tales con certeza son:

– pubertad precoz -> inicio de la primera menstruación antes de los 11 años

– flujo menstrual abundante y prolongado

Estos dos factores aumentan la exposición de la sangre ectópica con la sangre menstrual y, por lo tanto, el riesgo de desarrollar endometriosis.

Se han propuesto una multitud de hipótesis sobre la patogénesis de la endometriosis que todavía no han encontrado un consenso. La investigación está empezando y quedan muchos detalles y procesos por descubrir.

La teoría del implante

Esta es la tesis más aceptada. Implica la creación de una lesión precoz en el útero que actúa como un «nido» promoviendo la proliferación de tejido endometriótico que luego se extiende a otras áreas de la cavidad pélvica a través de la menstruación retrógrada. Esto sigue la unión (adhesión) de las células endometrióticas con el peritoneo y, por lo tanto, la formación de tejidos ectópicos.

Sin embargo, dado que la mayoría de las mujeres experimentan un flujo menstrual retrógrado pero solo el 10% sufre de endometriosis, esta única teoría como explicación de la génesis de la patología no es suficiente. Por eso se ha mencionado la existencia de células madre.

La teoría de las células madre

Las células que se propagan al peritoneo (a través del proceso de la menstruación retrógrada) son células madre (a diferencia de las células ya diferenciadas) que tienen mayor plasticidad y capacidad de enraizar, diferenciar y proliferar.

Ubicación y estadios

Los sitios más comunes de endometriosis pélvica son los ovarios (con característicos quistes chocolate), los ligamentos uterinos y útero-sacro, el fondo de saco de Douglas y las trompas de Falopio.

Se sabe que la endometriosis se disemina a sitios extrapélvicos, incluidos el tracto gastrointestinal, los pulmones, el hígado, el pericardio e incluso el cerebro.

La endometriosis se clasifica en estadios: el estadio  I es el más moderado y el estadio IV el más grave. Esta clasificación se basa en la ubicación y el tamaño de las lesiones observadas durante los procedimientos quirúrgicos.

Un dolor indescriptible

El dolor de la endometriosis es una experiencia compleja que probablemente es imposible de entender sin experimentarla porque es la suma de varias fuentes dolorosas:

• dolor visceral que surge de los órganos internos (como vejiga, útero y recto)
• dolor somático que ocurre cuando se activan los nervios sensoriales ubicados en la piel y en los tejidos profundos

Por lo tanto, es una asociación de los dos tipos de dolor cuya intensidad y presencia se combina de manera diferente y variable en cada paciente.

Esta complejidad es aún más difícil de entender ya que la tipología de dolor que sienten los pacientes aún está sujeta a debate: neuropática (debido a un ataque de los nervios que transmiten un mensaje doloroso incluso sin un estímulo real) o nociceptiva (debido a un estímulo doloroso real). Esta zona de desenfoque puede explicarse por la gran variabilidad de evolución de la sintomatología del dolor en pacientes postoperatorios:

• desaparición del dolor después de la ablación de lesiones endometrióticas -> en estos casos, el dolor podría explicarse debido a los procesos inflamatorios relacionados con lesiones tisulares sin alteración de las terminaciones nerviosas
• persistencia del dolor después de la ablación de las lesiones endometrióticas: en estos casos, por el contrario, prevalece la hipótesis del dolor neuropático

Todas estas características causan una gran dificultad para el cuidado del paciente y la elección de un tratamiento adecuado y efectivo.

Infertilidad

La infertilidad es una complicación común que parece independiente de la etapa de la patología. Un amplio estudio epidemiológico (Prescott et al.) ha demostrado que las mujeres menores de 35 años con endometriosis tienen un mayor riesgo de infertilidad por varias razones:

• lesiones endometrióticas
• modificación de la anatomía pélvica

Además, la existencia de inflamación aguda debida a la presencia de implantes endometrióticos ectópicos induce un aumento significativo de macrófagos (células inmunes) y citocinas específicas (marcadores de inflamación) que, a su vez, mantienen la inflamación constante, haciéndola crónica. El estado inflamatorio crónico conduce sucesivamente a la formación de adherencias y a un proceso de angiogénesis (formación de nuevas redes sanguíneas que permiten el crecimiento del tejido). Esta suma de procesos puede conducir a:

• una reducción en la motilidad normal de los espermatozoides
• una funcionalidad deteriorada de las trompas de Falopio
• un obstáculo para el transporte del embrión recién fertilizado
• otras causas de infertilidad o dificultad de procreación

Diagnóstico y herramientas de diagnóstico

Las primeras evaluaciones a realizar incluyen exámenes físicos no invasivos durante la visita ginecológica y una ecografía pélvica.

La resonancia magnética de la pélvis (RM) es actualmente la mejor prueba porque ofrece imágenes de alta resolución, permite un escaneo completo de todos los compartimientos pélvicos y ofrece la posibilidad de visualizar lesiones que podrían no ser visibles con la ecografía. Sin embargo, su alto costo y las dificultades para interpretar imágenes (el operador realmente tiene que ser un especialista) la convierten en una «herramienta de doble filo» que no siempre es aconsejable.

Por lo tanto, el mejor método de diagnóstico es invasivo ya que la laparoscopia con biopsia puede demostrar inequívocamente la presencia histológica de tejidos endometrióticos.

Terapias clásicas

El tratamiento médico de pacientes con endometriosis no es curativo y solo sirve para suprimir la progresión de la enfermedad.

El objetivo principal del tratamiento es el diagnóstico precoz para que se pueda prevenir y avitar la progresión de la enfermedad y la aparición de complicaciones y mejorar la calidad de vida del paciente.

Las terapias de primera línea son hormonales:

– para luchar contra el dolor -> uso de un anticonceptivo combinado o DIU (dispositivo intrauterino) de liberación hormonal

– es posible optar por una dosis baja de progestágeno -> antagonista de estrógenos (para frenar la proliferación de tejidos)

La cirugía es entonces el tratamiento principal:

• para pacientes que sufren dolor intenso y para quienes la única terapia farmacológica no es suficiente
• para pacientes infértiles: este enfoque puede mejorar la probabilidad de concepción espontánea o ser el precursor de la fertilización in vitro

Después de la cirugía, pueden producirse nuevas lesiones en la vecindad de lesiones previamente observadas que no se han eliminado por completo.

Se recomienda la terapia farmacológica supresora postoperatoria (supresión de la ovulación) porque alivia el dolor por más tiempo que la cirugía sola.

La histerectomía se puede sugerir en los casos más graves, en caso de fracaso de otras terapias y/o en mujeres que ya no desean tener hijos.

Fuente:

Alimi Y, Iwanaga J, Loukas M, et al. (September 25, 2018) The Clinical Anatomy of Endometriosis: A

Review. Cureus 10(9): e3361. DOI 10.7759/cureus.3361