En artículos anteriores ya hemos tratado el tema del examen citobacteriológico de orina (ECBU), su interés e importancia. En particular hemos visto la importancia de las pruebas de sensibilidad, dos de las piedras angulares del proceso de diagnóstico y manejo médico de las infecciones urinarias.

Hoy veremos en detalle cómo estas pruebas pueden contribuir a la elección del abordaje más adecuado.

Como siempre en este blog, este artículo no pretende sustituir el consejo médico sino simplemente ser un documento informativo.

El ECBU permite, entre otras cosas, identificar y aislar los microorganismos contenidos en la orina.

Cuando hay una presencia bacteriana por encima del umbral de significación y se ha identificado una cepa uropatógena dominante, se realiza un antibiograma para estudiar el perfil de resistencia y/o sensibilidad al tratamiento antibiótico de la cepa bacteriana aislada.

Por lo tanto, los resultados de este análisis exhaustivo son fundamentales para la elección de la terapia más adecuada. Las preguntas que pueden surgir en esta fase son: «¿Por qué es necesario realizar el antibiograma? ¿No sabemos ya qué antibióticos son más eficaces contra una cepa bacteriana concreta?”

La respuesta está en la gran variabilidad que caracteriza la composición genética de las especies bacterianas y que desarrolla resistencia a los antibióticos, lo que hace necesario un seguimiento contínuo de sus respuestas al tratamiento.

Intentemos comprender con más detalle cómo se realiza el antibiograma y cómo leer sus resultados.

Métodos utilizados para realizar un antibiograma

Hay dos métodos:

Método por difusión en agar: consiste en el crecimiento de la cepa bacteriana aislada en una placa de cultivo in vitro a la que se aplican pequeños discos de papel impregnados de antibiótico. Alrededor de los discos se formará una zona circular en la que se inhibe el crecimiento de las bacterias: cuanto mayor sea el radio de esta zona más sensibles serán las bacterias al antibiótico.

Método de dilución: la cepa bacteriana se cultiva en tubos de ensayo que contienen el medio de cultivo en el que se diluyen concentraciones decrecientes del antibiótico. Tras 24 horas de incubación, se identifica el tubo de ensayo menos turbio que contiene la menor concentración de antibiótico.

Sea cual sea el método utilizado, el objetivo de la prueba es identificar la Concentración Inhibitoria Mínima (CIM), es decir, la dosis más baja de antibiótico que inhibirá el crecimiento bacteriano todavía identificar la CIM no es suficiente.

La simple determinación in vitro de la CIM puede no ser suficiente ya que no permite comparar la eficacia clínica (real) de diferentes antibióticos. La simple comparación de la CIM puede ser realmente superficial porque no tiene en cuenta los perfiles farmacocinéticos de los diferentes principios activos (es decir cómo cambia la eficacia del fármaco una vez absorbido por el organismo). Para permitir esta comparación hay que introducir otro concepto: el punto de ruptura clínica.

Los puntos de ruptura clínicos son umbrales derivados de estudios microbiológicos, farmacológicos y clínicos que sirven de referencia para establecer la clase de sensibilidad de un microorganismo a un tratamiento determinado. Estos valores están indicados (y constantemente actualizados) por el «Comité europeo de pruebas de sensibilidad a los antimicrobianos» y desempeñan un papel muy importante en la elección del tratamiento por parte del especialista.

Hay tres clases de sensibilidad en las que puede caer un microorganismo:

1) sensibilidad a dosis estándar (S): la infección se resolverá probablemente con un tratamiento médico de dosis estándar

2) sensibilidad intermedia (I): es poco probable que el microorganismo responda al tratamiento con la dosis estándar pero con dosis más altas se puede conseguir el efecto esperado (este aumento de dosis debe ser factible in vivo y no debe provocar toxicidad en el paciente)

3) resistente (R): el tratamiento tiene una alta probabilidad de fracaso

En general, para cada fármaco hay dos umbrales clínicos. El primero indica el umbral por debajo del cual el microorganismo se considera sensible (S) – punto de ruptura de la sensibilidad. El segundo representa el valor de referencia por encima del cual el microorganismo se considera resistente (R) – punto de ruptura de la resistencia.

Ejemplo práctico

La tabla actual de puntos de ruptura del EUCAST indica 0,5 mg/L y 1 mg/L respectivamente como valores de referencia para la susceptibilidad o la resistencia a la levofloxacina. Esto significa que si la CIM obtenida para una determinada bacteria es ≤ 0,5 mg/L entonces la bacteria se considerará sensible (S). Si por el contrario es >1 mg/L entonces se considerará resistente (R). Por último, si la CIM está en el rango entre los dos puntos de ruptura, habrá una sensibilidad intermedia (I).

Hemos dicho que los puntos de ruptura son fundamentales para determinar qué tratamiento resulta más eficaz desde el punto de vista clínico y que sirven para no cometer errores de evaluación.

Por ejemplo, consideremos dos antibióticos A y B:

Antibiótico A: sensibilidad fijada en 1 mg/L = > CIM igual a 0,5 mg/L

Antibiótico B: sensibilidad fijada en 10 mg/L => CIM igual a 1 mg/L

Si no tuviéramos en cuenta los puntos de rotura, nuestra primera actitud probablemente sería pensar que el antibiótico A es más eficaz que el B porque tiene una CIM más baja, pero en realidad debemos tener en cuenta la diferencia entre la CIM y el punto de rotura clínico, que podría representarse mediante una relación CIM/punto de rotura: cuanto menor sea la relación, mayor será la sensibilidad:

Antibiótico A: MIC (0,5 mg/L) / punto de ruptura (1 mg/L) = 1/2

Antibiótico B: MIC (1 mg/L) / punto de ruptura (10 mg/L) = 1/5

Por lo tanto, está claro que el antibiótico B, aunque tenga una CIM más alta, muestra una mayor probabilidad de éxito en la erradicación de la infección.